答案公布急诊病例31肺炎支原体感染
患者，男性，63岁，农民。主因“中断胸背痛伴喘憋5个月，加重3天”于年11月28日16:10来急诊救治。患者5个月前无明显诱因出现胸骨后和背部疼痛，疼痛为持续性，同时伴随喘憋，活动后加重，有咳嗽和咳痰，有时痰中带鲜血丝。当地医院诊断“右边肺炎”，给予抗炎医治后症状无明显减缓，病情时轻时重，未进一步诊治。3医院，行胸部CT平扫诊断为“肺气肿、肺大疱”，予口服“化痰和平喘”药物医治，但症状减缓不明显而来我院门诊救治，由家属背入门诊诊室，候诊进程中患者喘憋突然加重，遂由门诊转入急诊抢救室。
虽然遭到了一些质疑，目前指南制定愈来愈倾向于以临床处置为目的，这样我们对肺栓塞出现一个全新的理解，诊断肺栓塞可理解为肺栓塞危险程度很高，需要医治；排除肺栓塞可理解为肺栓塞风险很低而无需医治，而并不是患者的肺动脉床内完全没有栓子。因此根据患者的临床表现对怀疑肺栓塞患者选择适合的检查和评估至关重要。
临床上90%的肺栓塞是通过呼吸困难，胸痛和晕厥等临床症状作出诊断判断的。大多数重症患者可能存在休克和动脉压过低。胸膜炎性胸痛，不管是不是合并呼吸困难，都是肺栓塞最为多发的表现之一。这类疼痛通常是由于末梢栓子致使的所谓“肺梗死”刺激胸膜而至，肺梗死表现为肺泡出血，有时伴随咯血。患者临床症状、体征和常规实验室检查不能排除或确认急性肺栓塞，但提高了肺栓塞的可疑程度。
本例患者的临床病例特点为：1.老年男性，慢性病程，急性加重。2.临床表现为中断胸背部疼痛，伴活动后喘憋、气促，曾有咳嗽、咳痰及咯血。3.既往有下肢静脉曲张及长时间吸烟史。4.入院查体可见心动过速及呼吸急促，SpO2下落，P2＞A2，双下肢周径不对称，相差＞25px。5.辅助检查：血常规提示中性粒细胞百分比及HGB增高，血气分析提示低碳酸血症和低氧血症，凝血分析提示D-二聚体升高，胸部CT平扫及胸片提示肺气肿、肺大疱及肺动脉高压。心电图表现为窦性心动过速及SⅠQⅢTⅢ。根据患者的以上临床表现，接诊的第一印象就是肺栓塞，也就是说肺栓塞是患者最可能的诊断。
虽然患者的症状、体征及常规检查缺少敏感性和特异性，临床医生综合使用这些变量进行预先评估，辨认可疑的肺栓塞患者和预测肺栓塞得病的验前几率（可能性）还是可行的。事实上，这已成为所有肺栓塞的诊断方法中最关键的一步，肺栓塞的验后几率（确诊）不单单依赖于所使用的检查的特性还有赖于验前几率（可能性评估）。目前最常使用的肺栓塞的验前评估就是Wells评分（表）。这1评分将肺栓塞的可能程度分成三级，即低度可能、中度可能和高度可能，或是两类：可能存在肺栓塞（≥4分）或不可能存在肺栓塞（＜4分）已得到广泛的验证。此法简洁且容易搜集信息，但是可能由于此评分法存在一定的主观性。修订后的日内瓦评分也是将肺栓塞（表）的可能性分层三个级别，但避免了评分的主观性。不管哪种评分标准肺栓塞患者低度可能几率都在10%，中度可能的几率在30%左右，高度可能几率在65%左右。
表Well’s肺栓塞的临床预测标准
预测参数
分值
深静脉血栓形成（DVP）的症状和体征（下肢水肿和压痛）
3.0
没有比肺栓塞更可能的诊断
3.0
心率＞次/分
1.5
制动超过3天或4周前有过外科手术
1.5
之前有过肺栓塞或DVT
1.5
咯血
1.0
癌症（6个月内接受医治或迁就医治）
1.0
临床可能性评估
得分
高度可能
＞6.0
中度可能
2.0到6.0
低度可能
＜2.0
表修订的日内瓦评分
危险因子
积分
年龄＞65岁
1
既往DVT或肺栓塞
3
1月内行全麻手术或下肢骨折
2
恶性肿瘤
2
症状
单侧肢体疼痛
3
咯血
2
临床体征
HR次/分
3
HR≥95次/分
5
下肢深静脉压痛和单侧水肿
4
临床可能性评估
得分
高度可能
≥11
中度可能
低度可能
1%～5%的急性肺栓塞患者可发展成肺动脉高压，临床上成为栓塞性肺动脉高压。其产生可能与以下缘由有关：1.未诊断也未医治的患者；2.来自盆腔静脉反复小血栓栓塞者(哑型多发性肺血栓栓塞)；3.溶栓医治无效的患者。慢性反复性肺血栓栓塞患者更容易产生栓塞性肺动脉高压。慢性患者的临床表现与原发性肺动脉高压类似，难与其鉴别，仅凭超声心动图检查不能除外肺栓塞。栓塞性肺动脉高压肺通气/灌注扫描呈典型或不典型的肺血流灌注缺损，缺损范围通常较大，多累及7个肺段以上。
近来，CTPA（CT肺动脉造影）已作为诊断可疑PE患者首选方法，尤其是对急诊患者。近来的PIOPEDII研究发现，CT静脉造影结合胸部CT血管造影将PE患者的敏感性从83%增加到90%，同时具有很高的特异性（95%左右）。对段以上的肺动脉血栓的辨认可以到达与肺动脉造影类似的诊断准确性，但阴性预测值的增加并没有临床意义。因此CTPA适用于可疑的PE患者，特别是年轻女性患者。
急诊行螺旋CT肺血管成像检查示（图）：1.肺动脉栓塞（累及右肺动脉主干、中叶及下叶肺动脉，左上、下肺动脉主干及分支），肺动脉高压。2.右肺肺气肿。急诊给予rt-PA50mg2小时静脉泵入溶栓医治，后续给普通肝素抗凝。溶栓后患者呼吸急促症状好转，心率较前下落。复查血气分析示二氧化碳及氧分压逐步上升，12月7日（鼻导管吸氧1L/min）：pH7.,PCO.3mmHg,PO.3mmHg,HCOmmol/L。在溶栓落后一步完善相干检查：超声心动图示（12月6日）：肺动脉增宽，右心扩大，三尖瓣反流（少许），肺动脉收缩压中度增高，左室舒张功能减低。下肢静脉超声（12月6日）：右边腘静脉血栓形成。患者口服华法林出院。出院后随访（1月后）患者无明显喘憋症状，一般情况良好。
图CTPA
从病程来看，患者存在慢性肺栓塞。一般将溶栓时间窗定为14天，认为慢性肺栓塞不适宜溶栓。但鉴于可能存在血栓的动态构成进程，对溶栓时间窗不做严格规定，应根据患者具体情况进行个体化分析。鉴于该患者，在近半年的时间内，始终未得到正确诊治，症状时轻时重，有反复肺栓塞的可能。入院当日在门诊救治，症状突然加重，斟酌新的血栓脱落引发急性肺栓塞的可能。加上患者临床症状明显，故选择溶栓医治。
影响急性肺栓塞溶栓疗效的主要因素包括：①病发到溶栓医治开始的时间：时间越短，效果越好。②栓子的新老成分与性质：新鲜血栓效果好，陈腐血栓效果差；因高凝状态或制动引发的血栓形成效果较好；炎症性栓子效果较差。③另外，肺动脉阻塞的程度、范围和部位均能影响溶栓疗效。判断溶栓疗效的主要指标包括：①呼吸困难等临床症状好转；②心率、血压、脉压等血流动力学指标好转；③辅助检查提示机体氧合改良，右心室负荷程度减轻。④最有价值的疗效评价指标是具有确诊性质检查项目的参数变化，如超声心动图、肺通气/血流（V/Q）扫描、肺动脉造影及螺旋CT肺血管成像等显示栓塞直接征象的改良。本例患者在溶栓后临床症状及机体氧合情况均有好转，证实溶栓医治有效。但因患者病程较长，存在慢性反复肺栓塞，对已机化的陈腐血栓通过溶栓医治不能消除。且溶栓后仍然存在下肢深静脉血栓，因此抗凝时间需适当延长，整体预后不佳。
此为1例具有肺栓塞典型表现的病例，但在医院未能得到有效诊治，一方面是由于对肺栓塞这1疾病的警惕性不足，未能及时辨认肺栓塞的相干临床表现，另一方面也要求大家熟习肺栓塞的临床评分系统，以初期正确的辨认肺栓塞，选择适合的诊断和医治措施。
病例来源：医院急诊科
作者：余剑波周倩云
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