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妊娠合并心脏病是产科严重问题，在我国孕产妇死亡顺位中居第2位，是最常见的非直接产科死因。其发病率各国报道为1%～4%，我国约为1%。其中妊娠合并先天性心脏病（congenitalheartdisease，CHD）所占比例最大，为35%～50%。过去40年间，CHD的早期诊断、外科手术技术的进步和术后心脏保健水平的提高，使得近90%的CHD婴儿可存活到成年，且绝大多数功能状态良好。CHD妇女一旦妊娠后，母体和胎儿的并发症风险都会有所增加，心脏功能可能进一步受损，母儿不良结局的风险很大。妊娠合并CHD已经成为产科的一大挑战，加强对此类患者的综合管理，对降低孕产妇病死率具有重要的意义。1妊娠合并CHD的常见类型一项迄今为止最大的妊娠合并心脏病的队列研究表明，在例心脏病孕妇中，66%为CHD。其中大约1/3为单纯的分流性病变，如室间隔或房间隔缺损。其余为多发性病变，包括二尖瓣和肺动脉瓣畸形、主动脉缩窄、大动脉转位和马方综合征等。极高风险心脏病，如单心室循环（fontan），紫绀性心脏病或遗传性心肌病占2%～5%。2妊娠合并CHD的血流动力学特点2.1妊娠期和分娩期母体心血管方面生理性适应改变2.1.1妊娠期母体循环系统在妊娠期将发生一系列变化，主要表现在为总血容量、心排出量及心率增加。CHD孕妇的血容量与血流动力学变化增加了心力衰竭的风险，多发生在妊娠32～34周。2.1.2分娩期心脏负担最重的时期。子宫收缩使回心血量明显增加，同时血压增高，脉压差加大，中心静脉压升高。CHD孕妇在第二产程屏气用力时肺循环压力增加，原来的左向右分流可能转变为右向左分流，出现紫绀。胎儿、胎盘娩出后回心血量增加，血流动力学急剧变化，此时CHD孕妇极易发生心力衰竭。2.1.3产褥期产后3d仍是心脏负担较重的时间。CHD孕妇仍需警惕心力衰竭的发生。2.2分类按照有无分流，CHD可分为无分流、左向右分流和右向左分流3类。2.2.1无分流CHD心脏畸形没有造成左心室与右心室血液的异常分流、无体循环与肺循环的异常分流，如主动脉缩窄、肺动脉缩窄以及马方综合征等。此类血流动力学改变主要为心室流出道狭窄，加重心室后负荷，使射血分数降低。轻度狭窄者，心脏代偿功能良好，可安全度过妊娠期及分娩期；严重狭窄者，可出现心室肥厚，室壁顺应性进行性下降，导致心力衰竭，甚至威胁母胎安全。严重流出道梗阻病变（如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄）的患者不宜屏气用力，可使用产钳或胎头吸引器缩短第二产程。2.2.2左向右分流CHD最常见的CHD，结构畸形导致了体循环与肺循环的分流，主要有室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭等。因为是动脉血流入静脉血，一般无紫绀发生。妊娠期症状主要取决于缺损的大小，小的缺损一般无明显临床表现，较大缺损在妊娠期和分娩期由于肺循环阻力增大或肺动脉高压可出现右向左分流，严重者可致心力衰竭。此类患者妊娠后，虽然心输出量不断升高，但周围血管阻力却是下降的，两种作用相互抵消，左心房、左心室及主动脉中的压力并无明显升高，左向右分流量也无明显增多。因此，在未出现肺动脉高压时，此类患者能较好的耐受妊娠和分娩。2.2.3右向左分流CHD一般多为复杂的心脏畸形，如大血管移位、法洛三联症、法洛四联症、艾森门格综合征等，这类畸形由于存在右向左分流，使动脉血氧饱和度下降，易出现紫绀。此类患者妊娠后，可因增加的心输出量及降低的外周血管阻力而增加右向左的分流量，继而增加患者的低氧血症及紫绀情况，造成组织、器官的严重缺氧。故此类患者孕妇及胎儿死亡率较高，不宜妊娠，若已妊娠也应尽快终止。参考文献：陈鹏正,李磊.妊娠合并先天性心脏病的综合管理[J].中国实用妇科与产科杂志,,35(11):6.来源：西交一附院妇产科！
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