论文引用格式
夏维,许红阳,毛文君,等.体外膜肺氧合在肺移植围手术期的应用［J/CD］.中华移植杂志:电子版,,15(4):-.
摘要目的分析体外膜肺氧合（ECMO）在肺移植围手术期应用的有效性。方法回顾性医院肺移植中心行肺移植且围手术期应用ECMO的受者临床资料。选取年1月至年12月在本院肺移植中心行肺移植且围手术期应用ECMO的例肺移植受者作为研究对象。根据ECMO置管方式不同将受者分为V-A组（n=例）和V-V组（n=例）；根据受者术后ECMO支持时间是否72h将术后应用ECMO受者分为未延长组（≤72h）和延长组（＞72h），并将延长组受者根据ECMO置管方式分为V-A延长组和V-V延长组。收集受者性别、年龄、原发病、手术方式（双肺或单肺）、ECMO上机时间点、ECMO置管方式（V-A或V-V）、围手术期ECMO支持时间及撤除情况等临床资料。组间符合正态分布计量资料比较采用独立样本t检验，非正态分布计量资料比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法绘制术后应用ECMO的肺移植受者90d生存曲线，累积生存率比较采用log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。结果例受者肺移植手术年份分布：至年分别为32、77、87、97和97例。V-A组和V-V组受者原发病中特发性肺动脉高压例数分别为20和0例，差异有统计学意义（χ2=12.，P0.05），其余一般资料差异均无统计学意义（P均0.05）。剔除V-A组和V-V组特发性肺动脉高压受者后，ECMO成功撤除的比例分别为/和/，差异无统计学意义（χ2=0.，P＞0.05）。例围手术期应用ECMO受者中术后应用ECMO支持例，其中未延长组例，延长组44例。未延长组受者术后30、60和90d累积生存率分别为90.9%、86.5%和77.4%，均显著高于延长组（75.0%、70.5%和59.1%），差异有统计学意义（χ2=7.，P＜0.05）。延长组受者中V-A延长组26例，V-V延长组18例，两组受者术后30、60和90d累积生存率差异无统计学意义（χ2=0.，P＞0.05）。结论ECMO在肺移植受者围手术期发挥重要作用；V-V置管方式创伤小，更适合无严重心室功能障碍者，特发性肺动脉高压患者宜选择V-A置管方式；术后ECMO支持时间延长较不延长受者预后差。
肺移植；体外膜肺氧合；围手术期；特发性肺动脉高压；预后
肺移植是目前治疗终末期肺疾病唯一有效手段。肺移植围手术期病情复杂，而体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）技术的成熟和发展使得既往很多肺移植手术绝对禁忌证转变为相对禁忌证。ECMO在肺移植围手术期起到重要的桥接和支持作用。本研究回顾医院至年肺移植围手术期应用ECMO受者临床资料，总结相关临床实践经验，现报道如下。1资料与方法
1.1一般资料
选取年1月至年12月在本院肺移植中心行肺移植的受者作为研究对象。纳入标准：肺移植围手术期应用ECMO；排除标准：（1）围手术期应用ECMO≥2次（不包含撤机后短期内需再次上机的受者）；（2）ECMO应用过程中更换ECMO模式。最终纳入例肺移植受者。医院伦理委员会审核通过，并获得受者或家属知情同意。1.2ECMO应用和撤除
ECMO应用指征：（1）术前：受者经过积极治疗仍存在难以改善的低氧血症、高碳酸血症，但未出现终末器官衰竭，导致肺移植绝对禁忌；（2）术中：受者术中或术后可能出现血流动力学不稳定、高碳酸血症和低氧血症等情况，须给予预防性ECMO支持；（3）术后：受者术后并发重度原发性移植物失功和急性排斥反应，常规治疗无效。ECMO置管方式包括静脉-动脉（venous-artery，V-A）和静脉静脉（venous-venous，V-V）模式，V-A模式经右侧股动静脉置管并转流，V-V模式经右侧颈内股静脉置管并转流。采用普通肝素抗凝，维持活化凝血时间~s。ECMO转流期间监测血流动力学情况及血气分析，保持ECMO血流量2~5L/min，动脉血氧分压＞75mmHg（1mmHg=0.kPa，下同），动脉血二氧化碳分压40mmHg左右。根据受者心脏彩色多普勒超声、血气分析及X线胸片等评估结果，确认心肺功能恢复后撤除ECMO。V-A模式：将ECMO流量降至受者心输出量的20%（1.5~2.0L/min），予低剂量血管活性药物条件下，血流动力学和氧合稳定，床旁心脏彩色多普勒超声指标改善（包括心脏每博输出量、主动脉速度时间积分和射血分数等），评估可撤机。V-V模式：将ECMO流量降至受者心输出量的20%（1.5~2.0L/min），暂停ECMO氧供气流，在较低条件［吸入氧浓度≤50%，呼气末正压≤8cmH2O（1cmH2O=0.kPa），呼吸频率≤20次/min］的机械通气支持下，观察6h，受者氧合和呼吸情况稳定，评估可撤机。撤除ECMO后严密监测受者生命体征，若撤除后迅速出现循环氧合恶化，视为撤除失败。1.3肺移植手术
双肺移植选择标准：（1）肺部感染；（2）严重肺动脉高压和右心功能不全；（3）边缘性供肺，第一侧肺移植结束后，出血少，氧合理想。单肺移植选择标准：（1）高龄（＞65岁）；（2）单侧肺移植结束，出血量＞mL。手术均在全麻下进行，手术方法参照文献［7］。1.4研究方法
收集受者性别、年龄、原发病、手术方式（双肺或单肺）、ECMO上机时间点、ECMO置管方式（V-A或V-V模式）以及术后ECMO支持时间及撤除情况。根据ECMO置管方式不同将例受者分为V-A组（n=）和V-V组（n=），并比较两组受者临床资料。根据受者术后ECMO支持时间是否72h将术后应用ECMO受者分为未延长组（≤72h）和延长组（＞72h），并比较两组受者预后情况。延长组受者根据ECMO置管方式分为V-A延长组和V-V延长组，并比较两组受者预后情况。1.5统计学方法
使用SPSS25.0统计软件进行数据处理。符合正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分数表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，累积生存率比较采用log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1围手术期应用ECMO的肺移植受者临床资料
例受者肺移植手术年份分布：至年分别为32、77、87、97和97例。各年份受者性别、年龄、原发病、肺移植方式以及ECMO上机时间点、模式、围手术期支持时间和撤除情况详见表1。2.2V-A组和V-V组肺移植受者临床资料比较V-A组和V-V组肺移植受者原发病中特发性肺动脉高压例数分别为20和0例，差异有统计学意义（χ2=12.，P0.05）；其余一般资料差异均无统计学意义（P均0.05），详见表2。进一步分析发现，剔除V-A组和V-V组特发性肺动脉高压受者后，ECMO成功撤除的比例分别为/和/，差异无统计学意义（χ2=0.，P＞0.05）。2.3术后ECMO支持时间未延长组和延长组肺移植受者生存分析
例围手术期应用ECMO受者中术后应用ECMO支持例，其中未延长组例，延长组44例。未延长组受者术后30、60和90d累积生存率分别为90.9%、86.5%和77.4%，均显著高于延长组（75.0%、70.5%和59.1%），差异有统计学意义（χ2=7.，P＜0.05）。两组受者生存曲线见图1。44例延长组受者中V-A延长组26例，V-V延长组18例。V-A延长组受者术后30、60和90d累积生存率分别为73.1%、69.2%和65.4%；V-V延长组受者术后30、60和90d累积生存率分别为77.8%、72.2%和50.0%，差异均无统计学意义（χ2=0.，P＞0.05）。两组受者生存曲线见图2。3讨论
ECMO起源于体外循环技术，可为存在肺或心脏功能障碍的患者提供体外辅助，为治疗可逆性呼吸、循环衰竭争取宝贵时间。文献报道ECMO最早在年应用于肺移植手术，当时作为一项实验性治疗策略，经验有限且受者预后差。随着ECMO技术日益成熟，其在围手术期术前桥接，术中辅助氧合循环及术后继续支持治疗等方面发挥着重要作用，挽救了很多患者，被称为“移植桥梁”。虽然ECMO应用于肺移植围手术期的优势已被广泛认可，但相关报道仍较少且病例数不多。临床上ECMO辅助可采用V-A和V-V两种模式。V-A置管方式可减轻患者心肺负荷，具有呼吸循环双重支持作用。而V-V置管方式只能改善机体氧供，无循环支持作用。Appelt等研究发现V-A模式较V-V模式更易发生溶血，但V-V模式易因泵头血栓形成而导致溶血。一项回顾性研究发现应用V-A模式者较V-V模式者更易发生出血或血栓性并发症，并且因此需更多地输血，而大量输血与死亡风险升高相关。Mou等研究发现两种ECMO模式下急性肾功能损伤的发生率无统计学差异，但V-A模式下的急性肾功能损伤与死亡率上升高度相关。由于V-V置管方式较V-A操作简单，抗凝要求小，安全性高，并发症少，清醒ECMO（指受者在ECMO条件下保持清醒状态）大部分采用V-V置管方式。临床上患者若无严重心室功能衰竭，优先选择V-V置管方式。年澳大利亚一项关于ECMO应用于肺移植术前桥接的研究显示，该中心ECMO置管方式在20年间逐步从以V-A置管方式为主转变为创伤性更小的以V-V置管方式为主，且在V-V置管方式下清醒ECMO的比例逐年升高，清醒ECMO的应用有助于改善肺移植受者预后。本中心至年ECMO置管方式以V-A为主，至年以V-V为主，应用模式转变与上述研究类似。此外，本中心因就诊受者病情呈逐年加重趋势，导致单肺移植手术的比例偏高，肺移植手术方式年以双肺为主，而至年以单肺为主。本研究中V-A组和V-V组受者性别、年龄、手术方式、术后ECMO支持时间和撤除情况差异均无统计学意义；原发病中除特发性肺动脉高压外，其他原发病（肺间质性疾病、慢性阻塞性肺疾病、尘肺、支气管扩张和其他）比例差异均无统计学意义。ECMO置管方式的选择取决于受者病情评估。有研究发现特发性肺动脉高压会导致不同程度的左、右室功能障碍。特别是长期的肺动脉高压会导致左室射血分数下降、左室发育不良、心肌细胞减少和左室萎缩，使得此类受者在肺移植术后易出现急性左心衰。故此类患者评估时应当选择V-A置管方式，且在术后适当延长ECMO应用时间，以改善预后。若排除严重心室功能障碍，V-V和V-A两种ECMO置管方式均能为受者提供有效的生命支持。Aigner等通过回顾性分析至年期间例围手术期应用ECMO的肺移植受者临床资料，发现围手术期应用ECMO的受者生存率低于未应用ECMO者（3年累积生存率分别为67.6%和86.5%）。而Ius等回顾性分析至年期间例肺移植受者临床资料，发现围术期未应用ECMO者、术前应用ECMO者、术中应用ECMO者1年和4年累积生存率均无统计学差异，认为围手术期应用ECMO并不增加死亡风险。围手术期应用ECMO的肺移植受者病情普遍重于无需应用ECMO者，但ECMO可为此类患者提供有效心肺支持，帮助平稳过渡围术期，改善预后。本研究术后应用ECMO支持的受者中，未延长组和延长组90d累积生存率分别为77.4%和59.1%，未延长组受者术后累积生存率高于延长组。肺移植术后ECMO应用时间延长提示受者基础病情重、预后差，且随着ECMO应用时间的延长，ECMO相关并发症（如出血、感染、栓塞和肢端坏死）加重了受者病情，导致其死亡风险增加。但Hoetzenecker等的研究发现，肺移植围手术期应用ECMO且术后早期继续应用ECMO，可减少原发性移植物失功发生和机械通气时间，有助于改善受者预后。有研究甚至建议双肺移植术中常规使用ECMO。由此可见，肺移植围手术期ECMO的应用仍存在争议，如何更好地发挥ECMO的作用将是今后临床研究的重点。综上，ECMO在肺移植受者围手术期发挥了重要作用。ECMOV-V置管方式创伤小，更适合无严重心室功能障碍者；而特发性肺动脉高压患者应选择V-A置管方式，以缓解手术对左室功能的影响。肺移植术后ECMO应用时间延长较不延长者短期预后差。但本研究纳入受者及研究数据均有限，研究结果具有一定局限性。将来有待进一步临床研究。参考文献（略）
版权声明：本文为《中华移植杂志（电子版）》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、
